«Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp» (Rembrandt, 1632)
Unos investigadores de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Sydney (Australia) han recogido datos de 29 estudios sobre autopsias realizados entre 1948 y 2013 en pacientes que habían muerto por otras causas distintas al cáncer de próstata. Los resultados de este metanálisis mostraron que la probabilidad de encontrar un cáncer de próstata incidental aumenta en cada década de la vida, y varía entre el 5% antes de los 30 años y el 59% después de los 80 años.
¿Puede ser cierta una probabilidad tan alta? Puede serlo, y vamos a ver por qué. El cáncer de próstata es una patología muy heterogénea. Incluye desde formas poco agresivas que nunca llegarán a ser clínicamente relevantes (incluso después de muchos años), hasta formas de muy rápido crecimiento que provocan una evolución rápidamente fatal. De hecho, en los últimos años se empieza a cuestionar si realmente hay que llamar cáncer a las formas más benignas.
Esta particular biología del cáncer de próstata, muy distinta de la de otros tipos de cáncer, hace también poner en tela de juicio la necesidad de tratarlo en muchos casos, e incluso de detectarlo con programas de screening masivos. Años atrás los urólogos hemos detectado mucho cáncer de próstata y tratábamos todos los casos. Pero los estudios no han mostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. ¿Qué hemos hecho mal entonces para no haber avanzado nada? Seguramente hemos estado tratando muchos pacientes con cánceres clínicamente insignificantes, en los que si nunca hubiéramos detectado el cáncer, no habría pasado nada. Es lo que se llama sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata.
El reto actual es detectar el cáncer, clasificarlo en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, pero tratar solo aquellos casos de riesgo intermedio o alto. Los casos de bajo riesgo que antes se operaban, hoy se tiende solo a vigilarlos para confirmar su evolución benigna.
Algunos abogan incluso por ni siquiera ir a buscar activamente el cáncer de próstata. Esta actitud pasiva es obvio que evitaría el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata. Pero recordemos que el cáncer de próstata es asintomático, y que solo en fases avanzadas produce síntomas. Llegaríamos tarde a casos clínicamente significativos en los que un diagnóstico precoz habría permitido un tratamiento curativo.
Llevo 18 años en la Urología, y confieso que no hay otra patología más difícil de manejar que el cáncer de próstata. Lo que hoy es un paradigma, mañana es un concepto que hay que enterrar. Lo que hoy recomiendan unas guías clínicas, mañana se desaconseja… La evidencia científica evoluciona, aparecen nuevos estudios y nuevos tratamientos. Los urólogos estamos obligados a estar permanentemente actualizados, y a actuar según el conocimiento del momento.
Cuanto más profundizo en el cáncer de próstata, menos se de él…
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